SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD Fachklinik für spezielle Schmerztherapie Bismarckstr. 52 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-545-0 Fax: +49(0)7931-545-131 Homepage: www.schmerz.com Mail: schmerz@schmerz.com

Erfahrung schon seit 1987
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Informationen zum Thema Schmerz und Schmerztherapie

Armschmerz
chronischer Armschmerz

Mögliche Ursachen für einen Armschmerz:

• Die echte (idiopathische) Plexusneuralgie (= schmerzhaftes Armnervengeflecht) mit attackenförmigem Schmerzcharakter ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. Die Therapie erfolgt primär medikamentös. Sehr hilfreich ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen Schmerz wirksam) angezeigt. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen (= ein im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
  
  
• Bei der sog. Brachialgia paraesthetica nocturna bestehen schmerzhafte Missempfindungen, besonders während der Nachtruhe, wahrscheinlich hervorgerufen durch vegetativ-vasomotorische (= Gefässe und Muskel betreffende) Dysregulation, meist als Folge einer Fehllagerung ("Parkbanksyndrom"). Je nach Ausmaß oder Häufigkeit der Irritation oder Störung kann sich durchaus ein chronischer (= länger als drei Monate anhaltender) Ar mschmerz einstellen. Therapiemöglichkeiten siehe unten.
  
  
• Die Neuritis des Pl exus brachial is (neuralgische Schulteramyotrophie) (= En tzündung des Armnervengeflechts) soll allergisch entzündlicher Ursache sein (Thoden 1987). Die Schmerz en setzen plötzlich ein und imponieren als akutes Zervikobrachialsyndrom (= Nacken-Schulter-Arm-Syndrom). Nach mehreren Tagen treten Lähmungen von Schulter- und Arm muskeln auf, Sensibilitätsstörungen (= Gefühlsstörungen) kommen höchstens in 20-30 % vor.
  Die Prognose (= Vorhersage, der Verlauf) ist günstig, die motorischen Ausfälle (= Lähmungen) bilden sich von selbst langsam (über Monate) zurück.
  Zur Therapie werden bei diesem Ar mschmerz Antiphlogistika (z.B. Phenylbutazon, Salicylate) (= entzündungshemmende Mittel) bzw. nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac, Indometazin) eingesetzt, besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Sehr hilfreich sind auch engmaschig wiederholte interskalenäre Plexusblockaden (= Betäubungen des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich), insbes. kontinuierlich mittels eingepflanztem Katheter.
  Im akuten Stadium ist das Mittel der Wahl Cortison (z.B. 60 mg Prednisolon/Tag, dann über 2 Wochen rasch absteigend dosieren).
  
  
• Schulter-Hand-Syndrom. Nicht selten gehen Schmerz en von einzelnen Gelenken in der Schulter - Arm-Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988).
  Typischerweise besteht ein Ar mschmerz in Ruhe mit Schmerzverstärkung bei Belastung. Manchmal treten vegetative Begleitsymptome wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeck Dystrophie (= eine spezielle schmerzhafte Organstörung nach einer Verletzung) schwerfällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebeschwund) vorhanden sind.
  Therapeutisch ist bei diesem Ar mschmerz in der akuten Phase die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Naproxen) hilfreich. Vor allem beim Vorliegen von vegetativen Begleiterscheinungen (z.B. Kälte, bläuliche Verfärbung, Schweißbildung) hat sich die wiederholte Plexusblockade (= Betäubungen des Armnervengeflechts) sehr bewährt.
  Zur Förderung der Durchblutung ist auch eine oberflächliche Kältebehandlung mittels Kaltluftgenerator empfehlenswert. Physiotherapeutische Methoden (= Krankengymnastik und Anwendungen) runden das Behandlungskonzept ab.
  
  
• Engpaß-Syndrom. Das Skalenussyndrom, ein sog. Kompressionssyndrom entsteht durch Kompression der Nervenstränge aus den Wurzeln C8-Th1 im Bereich der Skalenuslücke (= Lücke zwischen zwei Mus keln im seitlichen Halsbereich) , hauptsächlich durch eine Halsrippe, aber auch durch Bindegewebsstränge oder höhergradige Muskelverspannungen.
  Dieser Ar mschmerz tritt deutlich belastungsabhängig auf, insbesondere bei Zugbelastung (Tragen von Koffern, Taschen usw.). Die dominierenden Schmerzlokalisationen sind ellenseitiger Unterarm und Hand. Im fortgeschrittenen Stadium mit Nervenläsionen (= Nervenstörungen, Nervenschädigungen) treten Lähmungen der kleinen Hand muskeln auf. Durch zusätzliche Verengung der A. subclavia (= Schlagader unter dem Schlüsselbein) in der Skalenuslücke können Mikroembolien (= kleinste Blutgerinnsel) entstehen, die feine Finger gefäße verschließen und eine vaskuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen bei Blutgefäßschädigung) hervorrufen (Ostheim 1976).
  Zur Therapie dieses Ar mschmerz es empfiehlt sich bei stark verspannter Skalenusmuskulatur die wiederholte Infiltration mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel, die Vermeidung von schmerzauslösenden oder verstärkenden Belastungen, in hartnäckigen Fällen, insbesondere bei Auftreten eines neurologischen Defizits (= gestörte Nervenfunktion), eine Operation.
  Der Plexus brachial is (= das Armnervengeflecht) kann auch zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe komprimiert (= eingedrückt) werden. Besonders bei Rückführung der Schulter unter Zug, wie beim Tragen eines Rucksackes, tritt ein ausstrahlender Ar mschmerz auf.
  Die Therapie besteht in der Vermeidung von typischen Belastungen. Nur in seltenen Fällen wird man sich zur operativen Entfernung der 1. Rippe entschließen.
  Der Vollständigkeit halber sei noch das sog. Hyperabduktionssyndrom erwähnt. Die Schmerz en treten bei Tätigkeiten auf, die über Scheitelhöhe ausgeübt werden (z.B. Arbeiten an der Zimmerdecke). Die Ursache ist eine Nervenkompression des Ar mplexus zwischen Korakoid (= "Rabenschnabelfortsatz" am oberen Schulterblattrand) und M. pectoralis minor (= kleiner Brustmuskel), nahe dem Ansatz. Therapeutisch können bei diesem Ar mschmerz Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel unternommen werden.
  
  
• Der vertebrageninduzierte (= von der Halswir belsäule ausgehende) Armschmerz kommt am häufigsten vor. Er tritt im Rahmen eines unteren Zervikal-Syndrom s auf (auch als Zervikobrachialgie, Schulter-Arm-Syndrom oder Nacken-Schulter-Arm-Syndrom bezeichnet). Da die Wurzeln C6-8 und Th1 betroffen sind, kann der Ar mschmerz bis in den Kleinfinger ausstrahlen. Richtungsweisende Schmerzen im Nackencken - oder Schulterbereich müssen nicht zwingend vorhanden sein.
  Streng genommen geht die Zervikobrachialgie mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenschädigung) einher (Debrunner 1988). Die pseudoradikuläre Ausstrahlung (= Schmerzausstrahlung infolge scheinbarer Nervenschädigungen) in die Arme fällt noch unter den Begriff "Zervikalsyndrom".
  Ein vertebragen induzierter Ar mschmerz spricht am besten auf die kontinuierliche, retrograd hohe Blockade des Plexus brachial is mit Katheter an (siehe unten).
  
  
• Relativ häufig tritt ein heftiger Armschmerz nach radikaler Mastektomie (= operative Entfernung der weiblichen Brus t mit Ausräumung der Achselhöhle) auf, bedingt durch Plexuskompression infolge einer Lymphabflußstörung oder auch Lymphstau.
  Der Ar m ist dabei unübersehbar stark ödematös aufgequollen. Zur Förderung des Lymphabflusses wird der Ar m mittels einer Handschlinge an einem Gestell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanent über die Horizontale angehoben. Zur Unterstützung der abschwellenden Maßnahmen dient die Gabe eines milden Diuretikums (= harntreibendes Mittel) sowie regelmäßige manuelle Lymphdrainage. Zusätzlich können interskalenäre Blockaden (= Betäubungen im seitlichen, unteren Halsbereich) des Plexus brachial is durchgeführt werden. Nach Teilabschwellung gelingt dann häufig auch die Implantation eines axillären Plexuskatheters (siehe unten), der für weitere 10-14 Tage regelmäßig mehrmals täglich mit 10-15 ml Bupivacain (= ein Betäubungsmittel) bedient wird (siehe unten).
  Mit den genannten Therapiemaßnahmen kann in fast allen Fällen eine zufriedenstellende Schmerzsituation herbeigeführt werden.
  
  
• Armschmerz nach Bestrahlung. Heftige Plexusschmerzen mit neurologischen Defiziten (= Zeichen einer Nervenstörung, Nervenschädigung) können auch Folge einer Röntgenbestrahlung der supraklavikulären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achselhöhlenregion bei Brustkrebs sein.
  In der Regel ist das subkutane Gewebe derb fibrosiert (Strahlenfibrose) (= Verhärtung des Hautuntergewebes). Hinzu kann eine Lymphschwellung des Arme s treten.
  Bei fehlender oder gering ausgeprägter Fibrosierung muß eine Pl exuskarzinomatose (= Durchsetzung des Armnervengeflechts mit Tochtergeschwülsten) in Betracht gezogen werden.
  Die Behandlung bei diesem Armschmerz ist sehr schwierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hautveränderungen ist das Entzündungsrisiko bei Durchführung von Nervenblockaden stark erhöht. Peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel die überwiegend nur im Schmerzbereich wirken) sind meist ungenügend wirksam.
  Nach Thoden (1987) bleiben nur die epidurale (= rückenmarknahe) elektrische Rückenmarksreizung oder die hochzervikale Chordotomie (= operative Durchtrennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmark).
  
  
• Epicondylitis radialis humeri. Bei dieser relativ häufigen Erkrankung klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Epicondylus radialis humeri (= über dem Ellenbogen außen), die sich bei Faustschluß und kräftiger Dorsalextension (= Beugung in Richtung Hand rücken) im Handgelenk verstärken. Nicht selten strahlen die Schmerz en in Unterarm und/oder Oberarm aus, so daß dann der ganze Ar m schmerzt. Regelmäßig besteht ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des ellbogen nahen äußeren Unterarmes.
  Die Ursache des chronischen Entzündungszustandes im Bereich der Sehnenansätze am Epicondylus lateralis humeri ist nicht geklärt; vieles spricht für eine mechanische Auslösung (Tennisarm, Tennisellenbogen).
  Therapeutisch kann bei diesem Armschmerz ein Versuch mit Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, auch mit Kortikoidzusatz, unternommen werden. Dabei muß allerdings ein Kontakt der Kanülenspitze mit der Knochenhaut unbedingt vermieden werden, da damit häufig heftigste, anhaltende Schmerzreaktionen ausgelöst werden können. Nicht selten hilft nur eine längerfristige kontinuierliche Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (siehe unten).
  Auch eine Behandlung mit Röntgenstrahlen kann diesen Armschmerz lindern (Thomalske 1991). Manchmal ist auch eine deutliche Besserung durch die Iontophorese (= Einbringung eines Arzneimittels durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) (z.B. mit Diclofenac) zu erzielen.
  Die Behandlungsmaßnahmen eignen sich in gleicher Weise für die seltenere Epikondylitis ulnaris humeri (= Ellenbogenschmerzen an der Innenseite). (Golferarm oder Golferellenbogen).

Zu erwähnen wäre noch das Karpaltunnel-Syndrom, das manchmal auch in den ganzen A rm einstrahlen kann.

Der Vollständigkeit halber seien zum Thema Armschmerz noch Insertionstendopathien infolge Überbeanspruchung des Griffelfortsatzes (((Processus styloideus) der Elle (Styloiditis ulnae) bzw. Speiche (Styloiditis radii) aufzuführen, da auch diese Schmerzen in den ganzen Ar m einstrahlen können.

Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können  zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die  sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden.
Manchmal ist aber ein Armschmerz nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. Grundsätzlich sollte aber auch bei einem Armschmerz eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Armschmerz hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.
Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte, lokale Cortison-Injektionen hilfreich.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei einem chronische n Armschmerz:

Die besten Therapieergebnisse bei einem hartnäckigen Armschmerz, der auf herkömmliche Therapiemaßnahmen kaum anspricht, werden mit der therapeutischen Lokalanästhesie in Form der kontinuierlichen Blockade des Plexus brachialis erzielt, bei Beteiligung von Schul ter und Halsw irbelsäule in der sog. retrograd hohen Variante.
Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberar m mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich und bei entsprechender Betäubungsmittelmenge sogar an der Halswirbelsäule schmerzlindernd wirken kann.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben.
Zur Schmerzbehandlung kann auch die interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des Pl exus brach ialis (auch kontinuierlich mit Katheter) durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nachhaltig entgegenwirkt.

Auch eine Elektrostimulation kann beim Armschmerz eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Wir verordnen TENS grundsätzlich nur leihweise für 6 Monate, da erfahrungsgemäß die Wirkung nach längerer Anwendung nachläßt.

Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca.-10 bis-15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit einem Armschmerz empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen chronischen Armschmerz lindern. Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem Armschmerz nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten. Wichtig ist bei einem Armschmerz aber eine funktionserhaltende heilgymnastische Therapie.

Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson, ebenso ein Schmerzbewältigungstraining sind auch bei einem chronischen Armschmerz im Rahmen einer psychologischen Begleitbehandlung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Wenn ein chronischer Armschmerz längerfristig besteht, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.
 

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